Przemoc wobec osób starszych z perspektywy lekarza geriatry

Niebieska Akademia Warszawska

17.10.2023

Oprócz osób z niepełnosprawnościami, na których skupiamy się w tym miesiącu, istnieje jeszcze jedna grupa osób zależnych od wsparcia innych, są to osoby starsze. Dlatego ważne jest, aby zwrócić uwagę na inicjatywy, które mają na celu poprawę sytuacji tych osób. Jednym z takich projektów jest stworzenie nowego Formularza Oceny Ryzyka Przemocy (FORP) przez Fundację Projekt Starsi.

W naszym cyklu Ekspert Radzi Agnieszka Skoczylas opowiada Formularzu, pod artykułem znajdziecie filmy instruktażowe, które udostępniamy za zgodą Fundacji Projekt Starsi.

Z badań prowadzonych w Polsce wynika, że co piąta osoba po 60. roku życia może być ofiarą przemocy, a wśród hospitalizowanych, a więc wymagających bardziej złożonej opieki
medycznej, może to być nawet co trzecia osoba. Stąd tak ważne jest wdrożenie narzędzi do
diagnozowania przemocy wobec osób starszych przez lekarzy – np. Formularza Oceny Ryzyka
Przemocy (FORP).

Agnieszka Skoczylas

Temat przemocy wobec osób starszych leży w zakresie zainteresowań przede wszystkim psychologów, socjologów i prawników i nie jest często eksplorowany w polskim piśmiennictwie medycznym. W czasopismach indeksowanych w bazie MEDLINE znajduje się tylko 9 artykułów z polską afiliacją dotyczących tego problemu. Tymczasem coraz częściej to właśnie lekarz jest pierwszą osobą, której osoba starsza zdecyduje się zaufać i opowiedzieć o swojej sytuacji. Korzystanie z różnych form pomocy społecznej jest ciągle czymś stygmatyzującym, podobnie jak korzystanie z pomocy psychologa czy psychiatry. Z drugiej strony stały proces odchodzenia od Kościoła katolickiego (i wiary w ogóle), aczkolwiek w mniejszym stopniu dotyczący osób starszych niż młodych, wpływa również na wzrost znaczenia lekarza jako swoistego doradcy czy powiernika.

Proces starzenia się – uwarunkowania psychofizyczne

W procesie starzenia się organizmu pojawiają się zmiany zarówno psychiczne, jak i fizyczne, zwiększające podatność na przemoc. Zmniejszają się zdolności analityczne, sposób postrzegania rzeczywistości zmienia się, osoba starsza przestaje zauważać szczegóły, a jedynie ogólny zarys sytuacji. Zmniejsza się zdolność kojarzenia faktów, a pogorszenie pamięci świeżej i łatwiejsze przypominanie zdarzeń dawnych sprzyja uogólnianiu. Okres starości jest czasem podsumowań, próby naprawy błędów, rozliczania się z przeszłością – pojawia się poczucie winy wobec najbliższych i poczucie utraconego czasu (na pracę, karierę, budowanie relacji). Ludzie starsi stają się bardziej introwertyczni, zachowują się z większą rezerwą. Niektóre cechy charakteru uwypuklają się, a u niektórych osób pojawiają się również wahania nastroju i przewaga reakcji emocjonalnych. Ma to związek z patologicznymi (a więc związanymi z nieprawidłowym przebiegiem procesu starzenia się) zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Spada wydolność fizyczna, pojawiają się problemy z poruszaniem, ze słuchem, wzrokiem, co wiąże się z poczuciem wstydu i zmianą obrazu swojego „ja”, zaś konieczność korzystania z pomocy zmniejsza poczucie własnej wartości. Pojawia się potrzeba uznania. dowartościowania, zwłaszcza ze strony dzieci i po przejściu na emeryturę. Proces ten pogłębia samotność i brak odpowiedzi na potrzeby osoby starszej ze strony „świata zewnętrznego”.

W sferze mentalnej i psychicznej pojawia się – analogicznie jak w sferze fizycznej – zespół kruchości, czyli wyczerpanie zdolności organizmu do utrzymywania homeostazy. Fizycznie wyrazem tego jest postępujące osłabienie, wyczerpanie, spadek wydolności, reakcje organizmu stają się nieadekwatne do bodźców, np. niewielkie przeziębienie szybko przeradza się w zapalenie płuc, a proces zdrowienia, mimo właściwego leczenia, postępuje wolno. W psychice wyraża się to usztywnieniem poglądów, trudnością adaptacji do zmian, łatwowiernością, zwiększonym poziomem lęku.

Ryzyko wystąpienia przemocy

Pojawienie się przemocy, zwłaszcza ze strony osoby najbliższej, a szczególnie ze strony własnego dziecka, może doprowadzić do pogorszenia się stanu zdrowia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego, w konsekwencji – powstania spirali przemocy wobec seniora. Badania WHO wskazują, że w grupie seniorów doświadczających przemocy prawie 5 razy (4,7) wzrasta ryzyko chorób psychicznych (w tym prób samobójczych, zaburzeń lękowych i stresu pourazowego), 3,5 raza częściej osoby te postrzegają swój ogólny stan zdrowia jako zły i dwukrotnie częściej korzystają w sposób nadmierny z zasobów opieki zdrowotnej (częste wizyty u lekarza, wizyty w oddziałach pomocy doraźnej, hospitalizacje, większe zużycie leków). Osoby te częściej umieszczane są w domach opieki i mają niski poziom zadowolenia z życia.

Przemoc sprzyja również pogorszeniu funkcji poznawczych. W ośmioletnim badaniu obserwacyjnym doświadczanie przemocy w wieku lat 60 na początku badania zwiększało od 2 do 7 razy ryzyko rozpoznanej depresji, zespołu lęku uogólnionego oraz zespołu stresu pourazowego przy jego końcu (Acierno, 2017). Należy zwrócić uwagę, że większość wymienionych wyżej skutków przemocy to również czynniki ryzyka jej wystąpienia.

Ponadto ryzyko wystąpienia zachowań przemocowych jest większe u osób z chorobami psychicznymi, zwłaszcza depresją (3,8 x), w przypadku przeciążenia opieką, ale także dla płci męskiej, wcześniejszego stosowania przemocy, używania substancji psychoaktywnych, niskiego poziomu wykształcenia i niskiej samooceny. Osoby w średnim wieku są częściej sprawcami przemocy niż młodzi opiekunowie, a cierpienie psychiczne przez nich zadane jest bardziej dotkliwe.

Zjawisko przemocy ma charakter uniwersalny, dotyczy zarówno społeczeństw rozwiniętych, jak i rozwijających się. Według badań Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2016 roku przemocy doświadczyło 16% całej populacji osób starszych, przy czym formy przemocy stosowane wobec osób starszych są takie same, jak w innych grupach wiekowych, zmieniają się jednak proporcje między nimi. Również nowsze badania medyczne, prowadzone w różnych rejonach świata podają podobne wyniki. Tymczasem zakończone niedawno badanie Polsenior2 wskazuje, że w Polsce przemoc dotyczy ok. 4% kobiet i ok. 3% mężczyzn
po 60. roku życia, a odsetki te są istotnie niższe niż w starszym o kilka lat badaniu PolSenior (Błędowski i in., 2021). Autorzy
części badania PolSenior2 dotyczącej przemocy, M. Halicka i wsp., podkreślają, że jego wyniki nie odzwierciedlają skali przemocy, jednak pozwalają dostrzec pewne prawidłowości.

W Polsce statystyczną ofiarą przemocy jest kobieta, we wczesnej lub późnej starości (65-69 lat i 85-89 lat), mieszkająca w małym mieście lub na wsi, w regionach północno-wschodnich, o niskim stopniu wykształcenia. Sprawcy przemocy to najczęściej osoby z rodziny, zwykle wspólnie zamieszkujący, a najczęstsza forma – to zaniedbanie. Wszystkie formy przemocy – także seksualna, ekonomiczna – odbieranie pieniędzy, wymuszanie zaciągania pożyczek oraz fizyczna – bicie, kopanie, duszenie, okaleczanie, psychiczna – wyganianie z mieszkania, ograniczanie wolności, znieważanie, ośmieszanie – były obecne w odpowiedziach respondentów. W kontekście niedoszacowania samego zjawiska bardzo istotną informację niosą tzw. braki danych, czyli nieudzielenie konkretnych odpowiedzi bądź odmowa udziału w ankiecie. Zjawisko to dotyczy prawie 19% grupy badanej. Dla porównania, w części medycznej badania Polsenior2 odnośnie do nietrzymania moczu i stolca odsetek braku odpowiedzi wynosił 5%, a w części dotyczącej występowania objawów depresyjnych – 4,5%. Prawdopodobne jest, że ogromna większość osób, które nie chciały odpowiadać na pytanie o przemoc, doznała lub nadal doświadcza przemocy. Wówczas częstość występowania przemocy wobec osób starszych w Polsce należałoby szacować na 20%.

Badanie Kołodziejczaka i wsp. opublikowane w Annals of Agricultural and Environmental Medicine (2019), przeprowadzone na Pomorzu Zachodnim w środowisku wiejskim wskazuje, że aż 40% seniorów doświadcza przemocy ze strony członków ich rodzin i jest to najczęściej przemoc psychiczna (36,5%) lub zaniedbanie (21,9%), a w mniejszym odsetku przemoc finansowa (8,8%) i fizyczna (5,1%), a najrzadziej – seksualna (0,7%). Co więcej, 8,1% osób starszych doświadcza 3 lub 4 form przemocy.

W tym samym roku w European Geriatric Medicine opublikowano polskie badanie przeprowadzone wśród 200 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Geriatrii Uniwersyteckiego Szpitala im. A. Jurasza w Bydgoszczy. Według autorów (Filipska i wsp., 2020), przemocy w ciągu 12 miesięcy przed hospitalizacją doświadczyło aż 38,5% badanych. Większość respondentów doświadczyło kilku jej rodzajów równocześnie, najczęściej psychicznej (75%) i finansowej (69%), stosunkowo rzadziej fizycznej (48%) i seksualnej (22%). Oznacza to, że co piąty Polak po 60. roku życia może być ofiarą przemocy, a wśród hospitalizowanych, a więc wymagających bardziej złożonej opieki medycznej może to być nawet co trzecia osoba.

Świadomość zachowań przemocowych

Stopniowe pogarszanie się funkcji poznawczych, słuchu i wzroku oraz sprawności ma wpływ na postrzeganie osoby starszej jako z założenia nieporadnej, słabszej mentalnie, niezdolnej do podejmowania samodzielnych decyzji, niezależnie od jej faktycznej zdolności do składania oświadczeń woli. Na przykład, bardzo częstą reakcją opiekuna osoby starszej (najczęściej syna, córki, wnuka czy małżonka) na informację o braku zgody ze strony pacjenta na procedurę medyczną jest: „przecież może pani mamę zmusić” albo „proszę dać mi ten papier, mama na pewno wszystko podpisze”. Wynika stąd, że osoby te nie mają wystarczającej świadomości, zarówno społecznej, jak i prawnej, i nie postrzegają swojego zachowania jako przemocy. Zachowania lekceważące, poniżające zdarzają się również w obecności lekarza czy pielęgniarki. Statystycznie świadomość niewłaściwości zachowań przemocowych wobec osoby starszej ma około 2% opiekunów!

Ofiara tymczasem doświadcza bardzo głębokiego wstydu, zwłaszcza jeśli sprawcą jest dorosłe dziecko, bardzo często skojarzonego z poczuciem winy („źle go wychowałam”, „nie potrafiłam go wychować”). Właśnie ten głęboki wstyd może wyjaśniać, dlaczego w badaniu PolSenior2 aż 19% respondentów nie odpowiedziało na pytanie o przemoc. W przypadku prawidłowo nawiązanej relacji lekarz–pacjent możliwe jest nie tyle przełamanie, ile obejście bariery, którą wokół trójkąta „ja–sprawca–czyn” tworzy osoba starsza. Relacja lekarz–pacjent powinna opierać się na wzajemnym szacunku i zaufaniu, a osobą, która rozpoczyna jej tworzenie i która nadaje jej pierwotny kształt i jakość relacji, jest lekarz. Oczywiście, nie zawsze jest to możliwe i wiele zależy od samego nastawienia pacjenta. W diagnozowaniu przemocy kluczowe jest samo poruszenie tematu, a proces diagnostyczny może być rozłożony w czasie.

Narzędzia do diagnozowania przemocy

Nie istnieje jedno proste narzędzie, które pozwoli na stwierdzenie, czy osoba w wieku podeszłym odwiedzająca lekarza w gabinecie, jest ofiarą przemocy. W 2008 roku opublikowano propozycję 6-punktowego formularza o akronimie EASI (Elder Abuse Suspicion Index). Pierwszych 5 pytań skierowanych jest do pacjenta, ostatnie do lekarza. Pierwsze pytanie dotyczy zależności w podstawowych (jedzenie, kąpiel, ubieranie się) i niektórych złożonych czynnościach życiowych (zakupy, posługiwanie się pieniędzmi) od pomocy osoby drugiej. Kolejne dotyczą poszczególnych form przemocy: zaniedbania (realizacji podstawowych potrzeb, także psychicznych), przemocy psychicznej i emocjonalnej (np. zawstydzanie), przymusu (podpisanie papierów, niekorzystne rozporządzenie finansami) i przemocy fizycznej oraz seksualnej. Pytanie 6 ma ułatwić lekarzowi wychwycenie objawów przemocy, takich jak słaby kontakt wzrokowy, wycofanie, niedożywienie, zaniedbania higieniczne, ubiór niedostosowany do pogody, rany i wylewy podskórne oraz nieprawidłowe przyjmowanie leków, i dotyczy ostatnich 12 miesięcy. Opracowane zostało w języku angielskim i francuskim, a obecnie, dzięki staraniom Fundacji Projekt Starsi dostępna jest polska, zwalidowana wersja. Test sprawdzono zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w poradniach POZ. Nie jest on pozbawiony wad – nakazuje podejmowanie interwencji w każdym przypadku uzyskania pozytywnej odpowiedzi na chociaż jedno pytanie. Tymczasem zależność od pomocy osoby drugiej w podstawowych lub złożonych czynnościach życiowych jest czynnikiem ryzyka bycia ofiarą przemocy, ale przede wszystkim jedną z cech rozwijającego się zespołu kruchości. W populacji geriatrycznej bardzo częsta jest polipragmazja – stosowanie nadmiernej liczby leków, w sposób niezgodny z zaleceniami lekarskimi. Do rzadkości należy pełen compliance w zakresie farmakoterapii. Jedną z przyczyn może być pogorszenie funkcji poznawczych, a nawet rozwój otępienia. Należy podkreślić, że kwestionariusz EASI przeznaczony jest dla osób bez zaburzeń poznawczych, natomiast szczególne typy otępień mogą nie ujawnić się w zazwyczaj stosowanym jako narzędzie przesiewowe teście MMSE. Co więcej, np. otępienie czołowo-skroniowe czy wariant behawioralny otępienia alzheimerowskiego mogą przejawiać się zaburzeniami zachowania – zarówno agresją, rozhamowaniem seksualnym, jak i wycofaniem, apatią, utratą kontaktów społecznych. Dlatego też potrzebna jest wnikliwa diagnostyka różnicowa. Zespół ekspertów współpracujący z Fundacją Projekt Starsi zaproponował nowe narzędzie, składające się z 14 pytań Formularz Oceny Ryzyka Przemocy (FORP), który z założenia miał wspomóc lekarza w wykrywaniu przypadków przemocy. Zestaw pytań pokrywa całe spektrum zjawisk przemocowych. Jest to narzędzie znacznie bardziej elastyczne niż EASI – pytania można zadawać w zaproponowanej przez autorów kolejności, jak i dostosować ją do przebiegu rozmowy z pacjentem, można je modyfikować w taki sposób, aby uzyskać odpowiedź, jednocześnie nie stwarzając poczucia zagrożenia ich bezpośredniością. Testujący FORP lekarze, zarówno klinicyści z Kliniki Geriatrii Narodowego Instytutu Geriatrii, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, zwracają uwagę na otwierający charakter testu. Zadane pytanie zaczyna pracować, wywołuje emocje, odblokowuje pacjenta. Bardzo często pacjent sam wraca do tematu przemocy i ujawnia trudne wydarzenia
ze swojej historii. Dla obu stron ważne było samo zauważenie problemu, a lekarz w niektórych przypadkach mógł ustalić przyczynę utrzymujących się objawów, trudności w leczeniu czy ponawianych wizyt. Sam formularz, co jest ewenementem na skalę światową, powiązany jest z procedurą, która ułatwia podejmowanie lekarzowi decyzji co do zgłoszenia przemocy. Szczególnie ważna w tym wypadku wydaje się procedura żółta – „poczekaj, dodiagnozuj, sprawdź”, która pozwala ograniczyć liczbę niepotrzebnych zgłoszeń, wzmagając dodatkowo czujność lekarza. Procedura zielona wyklucza przemoc, natomiast czerwona obliguje do podjęcia działań.

Obowiązek zawiadomienia organów ścigania istnieje na mocy art. 304 §1 Kodeksu Postępowania Karnego i ma on charakter personalny oraz społeczny. Natomiast literalny obowiązek takiego zgłoszenia nakłada na lekarza w związku z wykonywaniem obowiązków zawodowych art. 12 ust. 1 Ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie i dotyczy to przestępstw ściganych z urzędu – będą to formy przemocy odpowiadające czynom przede wszystkim z art. 157 §4, 160 §1 i 3 (narażenie na niebezpieczeństwo), 189 (pozbawienie wolności), 191 §1 (zmuszanie przemocą lub groźbą do określonego zachowania), 193 (naruszenie miru domowego), 207 (znęcanie się), 209 (niewypełnianie obowiązku alimentacyjnego), 210 (porzucenie), 211 (uprowadzenie nieporadnego). Należy podkreślić, że lekarz nie ma obowiązku (ale i prawa) potwierdzać lub wykluczać w jakikolwiek sposób swoich podejrzeń ani też klasyfikować przemoc wobec osoby starszej wg przepisów Kodeksu karnego. Personel medyczny rzadko uruchamia procedurę „Niebieskie Karty”. Wypełnienie jej jest czasochłonne, a nie każdy szpital zatrudnia pracowników socjalnych, którzy mogliby tu wspomóc lekarzy. Pracowników socjalnych nie ma w przychodniach, brakuje także stałej współpracy pomiędzy ośrodkami pomocy społecznej a ochroną zdrowia. W środowisku medycznym istnieje obawa przed możliwym kontaktem z prokuraturą czy policją w związku ze zgłoszeniem i udziałem w dochodzeniu w charakterze świadka. FORP jest formularzem, który oswaja lekarza z problematyką przemocy i daje wyraźne wskazówki, pewien wzorzec reakcji, ma więc walor edukacyjny. Obecnie jest wprowadzany w Oddziale Geriatryczno-Internistycznym Szpitala Wolskiego w Warszawie jako narzędzie przesiewowe.

Systemowe narzędzia ochrony starszych przed przemocą

Ważna uwaga na zakończenie

Konieczne jest zwiększenie nacisku na edukację społeczną i prawną w tym zakresie, jak również uwzględnienie tego zagadnienia w procesie kształcenia profesjonalistów medycznych. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa należy oczekiwać zwiększonego obciążenia socjoekonomicznego, jak i obciążenia opieki zdrowotnej, co niestety będzie sprzyjać powstawaniu przemocy wobec osób starszych na poziomie kulturowym i społecznym. Wszystkie działania, jakie teraz podejmujemy, by przeciwdziałać przemocy, robimy dla siebie i swoich dzieci.

BIBLIOGRAFIA

Acierno, R., i in. (2017). The National Elder Mistreatment Study: An 8-Year Longitudinal Study of Outcomes. Journal of Elder Abuse & Neglect, t. 29, nr 4, s. 254–69. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1080/08946566.2017.1365031.

Ballard, S.A., i in. (2019). Adapting the Elder Abuse Suspicion Index© for Use in Long-Term Care: A Mixed-Methods Approach. Journal of Applied Gerontology, t. 38, nr 10, październik 2019, s. 1472–91. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1177/0733464817732443.

Błędowski, P., Grodzicki, T., Mossakowska, M., Zdrojewski, T., (red. nauk.) (2021). Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem. Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk.

Filipska, K. i in. (2020). Prevalence and Associated Factors of Elder Psychological Abuse- a Cross- Sectional Screening Study, Based on a Hospitalized Community from Poland. Archives of Gerontology and Geriatrics, t. 90, s. 1041-52. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.archger.2020.104152.

Kołodziejczak, S. i in. (2019). Domestic violence against seniors in rural areas of West Pomerania, Poland. Annals of Agricultural and Environmental Medicine, t. 26, nr 1, s. 92–96. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.26444/aaem/92208.

Ostaszkiewicz, J. (2018). A Conceptual Model of the Risk of Elder Abuse Posed by Incontinence and Care Dependence. International Journal of Older People Nursing, t. 13, nr 2, s. e121-82. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1111/opn.12182.

Pillemer, K., Suitor J.J. (1992). Violence and Violent Feelings: What Causes Them Among Family Caregivers? Journal of Gerontology, t. 47, nr 4, s. S165–72. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1093/geronj/47.4.S165.

Violence and Violent Feelings: What Causes Them Among Family Caregivers? (1992). Journal of Gerontology, t. 47, nr 4, s. S165–72. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1093/geronj/47.4.S165.

Radkiewicz, P. Korzeniowski K. (2017). Justification and Indifference: Diverse Permissive Attitudes Toward Witnessed Violence Against the Elderly and Disabled. Journal of Interpersonal Violence, t. 32, nr 24, s. 3797–821. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1177/0886260515603974.

Stodolska, A. i in. (2020). Exploring Elder Neglect: New Theoretical Perspectives and Diagnostic Challenges. The Gerontologist, zredagowane przez Patricia C Heyn, t. 60, nr 6, s. e438–48. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1093/geront/gnz059.

Tobiasz-Adamczyk, B. i in. (2014). Health-Related Quality of Life in Older Age and a Risk of Being a Victim of Domestic Violence. Archives of Gerontology and Geriatrics, t. 58, nr 3, s. 388–98. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.archger.2013.11.012.

Wang, Jing-Jy, i in. (2006). Psychologically Abusive Behavior by Those Caring for the Elderly in a Domestic Context. Geriatric Nursing, t. 27, nr 5, s. 284–91. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2006.08.016.

Young and Middle-Aged Adults’ Perceptions of Elder Abuse (2000). The Gerontologist, t. 40, nr 1, s. 75–85. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1093/geront/40.1.75.

Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, Dz.U. 1997 Nr 88 poz. 553 z późn. zmianami

Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie Dz.U. 2005 Nr 180 poz. 1493

Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego Dz.U. 1997 Nr 89 poz. 555 z późn. zm.

WHO, 2019 http://apps.who.int/violence-info/elder-abuse/

Źródło internetowe: https://www.projektstarsi.pl/projekty/konferencja-systemowe-narzedzia-ochrony-starszych-przed-przemoca

___________________

Agnieszka Skoczylas – lekarka geriatra, specjalistka chorób wewnętrznych, ordynatorka Oddziału Geriatryczno-Internistycznego Szpitala Wolskiego Sp. z o. o. w Warszawie.